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  • 重度主动脉瓣狭窄患者的福音:不开胸主动脉瓣置换

  • 责任编辑:新商业 来源: 中国商业期刊 2019-04-23 11:57:39
  •   文/吴永健  中国医学科学院阜外医院冠心病中心副主任

      心脏是人体最重要的器官之一。血液循环的发现者英国医学家哈维说:“太阳是世界的心脏,心脏是人体的太阳”。一颗健康的心脏每天要跳动10万次,为身体提供富含氧气的血液。

      主动脉瓣位于心脏的核心位置,控制着心脏泵出到全身的血液。正常情况下,主动脉瓣由菲薄、半透明状的三个半月形的瓣叶构成,在平均寿命内将打开和关闭超过20亿次。

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      然而,主动脉瓣瓣叶可受多种病因的影响而增厚,发生纤维化和钙化,致使瓣叶僵硬,活动度下降,同时三个瓣叶之间也可粘连和融合,开放受限,瓣叶不容易移动或完全打开。随着时间的推移, 会削弱心脏的收缩力, 减少心脏所能泵出的血量,从而引起包括胸痛、运动时呼吸急促、疲倦、心悸和晕厥等症状,活动能力受到限制,严重的出现心功能衰竭、晕厥、心源性休克甚至猝死等。

      主动脉瓣病损到一定程度需要更换人工瓣膜,临床上称为主动脉瓣置换。传统的主动脉瓣置换是创伤相对较大的手术,需要在患者全身麻醉以及体外循环的辅助下进行,也就是说手术需要在心脏暂时停止跳动的情况下进行,瓣膜更换后让心脏重新工作。

      开胸手术对主动脉瓣置换一度是瓣膜更换的标准手术方式,但临床实践中有相当一部分患者由于各种各样的原因不能接受这种创伤较大的手术,例如年龄较大、对手术的耐受性差、既往接受过开胸手术等;肺部有疾病者,手术后气管插管很难拔除,心衰晚期的患者外科手术的风险也非常大,这些患者可能都失去了手术的机会。

      据阜外医院牵头的全国多家医院的调查结果表明:在老年主动脉瓣狭窄的患者中,超过三分之一由于种种原因没有接受外科手术,其中症状性主动脉瓣狭窄的患者两年死亡率高达50%以上。医生顾虑手术风险而未实施手术的原因是全身麻醉和体外循环,如果不需要全身麻醉和体外循环就能进行主动脉瓣置换,就能大大降低上述患者的风险。

      进入21世纪,经导管主动脉瓣置换技术(TAVR)在这种背景下应运而生,为广大患者带来了希望。顾名思义,经导管主动脉瓣置换技术就是通过导管对主动脉瓣进行置换,是心脏微创手术的一种,患者可以在清醒状态下或人工导眠状态下进行手术。

      医生通过股动脉或颈动脉或其他部位插入一导管,然后经导管将一缝制人工瓣膜(生物瓣)的架体送至原病损的主动脉瓣膜处并释放,原来的病损瓣膜被挤压在架体外,新的人工瓣膜即刻工作。整个手术过程无需体外循环辅助,也不需要输血,创伤小,患者术后恢复快,即刻可以活动或进食,3-5天后就可出院。

      TAVR技术自问世以来走过了16个年头,已经成为了常规治疗手段,是治疗重度主动脉瓣狭窄的主要方法之一,至今全世界共计有近40万患者从中获益。最早该技术应用于不能外科手术的患者,随着技术的进步和器械的改进,手术效果越来越好,目前该技术已被ACC/AHA指南、ESC指南推荐适用于外科高危和中危的患者,也就是说对于能常规外科手术的患者,TAVR治疗的效果并不比开胸手术差。但在患者的舒适度和术后康复方面,TAVR治疗要优越得多,术后生活质量的改善更加明显,因此越来越多的患者愿意接受TAVR治疗。

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      对于严重心衰患者或心源性休克患者,TAVR可能是目前唯一有效的治疗方法,既往接受外科开胸手术,人工瓣膜毁损者,TAVR治疗更是毋庸置疑。

      在第68届美国心脏病学会科学年会(American College of Cardiology,ACC)上,针对低危主动脉瓣狭窄患者的临床研究——Partner 3研究和Evolut等研究结果的发布,均表明对于低危的重度主动脉瓣狭窄患者,接受TAVR的患者1年期死亡、卒中、再住院的复合终点事件发生率显著低于接受外科手术者,这意味着外科低危的患者也可以接受TAVR手术,重度主动脉瓣狭窄的TAVR时代全面来临。

      自2010年国内首例TAVR手术以来,我国的TAVR技术已经走过了近十年历程,目前全国可行TAVR手术的中心有20个省市逾80家医院,总共完成手术2000余例。

      阜外医院作为全国最大的心脏病诊治中心,已完成300余例手术,并指导全国30余家大型医院开展该项手术,累计完成500余例,居国内前列。

      我们率先建立了全国首个TAVR评估核心实验室,构建了包括内科介入医生、心外科医生、麻醉科医生、影像科医生、护理团队、康复团队在内的TAVR团队。多年来我们团队基于中国瓣膜病患者二叶瓣发病率高、钙化程度重的特点,总结出更符合中国患者的TAVR理念,于2014年在美国经导管心脏病治疗大会开幕式上使用Venus-A国产瓣膜完成中国二叶式主动脉瓣重度狭窄患者的TAVR手术直播,这是我国瓣膜病领域在国际顶级学术会议的第一次手术直播。

      2015年,团队在国内开展了第一个TAVR多中心临床注册研究(Venus-A研究),是国际上最早将二叶式主动脉瓣狭窄患者纳入临床研究的中心。2016年、2018年阜外医院作为牵头单位先后开展两项关于国家瓣膜病现状的调查研究(China-DVD 研究和China-VHD研究),是目前国际上最大的瓣膜性心脏病注册队列研究,也将对中国瓣膜性心脏病的患病情况有一个更全面的认识。

      除此之外,为了给TAVR患者提供长期规范的远期随访和疾病管理,2018年9月9日,国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院成立了TAVR病友俱乐部,将为患者提供术前咨询、术后康复管理等服务。

      有效的术后管理需要医患双方的互动,管理小组将定期访视、督促和提醒患者进行必要的临床检查,并将检查结果及时汇总给医生,医生根据检查结果和患者的临床症状,及时给出正确的建议。患者有不适可随时与管理小组联系,及时告知病情变化,以便得到及时处理。俱乐部还搭建了专用网络平台,为每位患者建立电子档案,患者可随时与俱乐部的专职人员联系,可提前安排复诊和预约相关检查。俱乐部还将定期举行主题讲座、专家与患者的交流、患者之间的交流等活动。

      吴永健:主任医师、教授、博士生导师;中国医学科学院阜外医院冠心病中心副主任、结构性心脏病中心副主任;中华医学会心血管病学分会委员、中华医学会心血管病分会青年委员会副主任委员;欧洲心脏病学会Fellow(FESC)、美国心血管造影与介入治疗学会会员(FSCAI);中华医学会心血管病分会结构性心脏病学组副组长,北京医学会心血管病分会副主任委员,北京医学会心血管病分会结构性心脏病学组组长,中国医师协会心血管病分会常务委员,中国医师协会中西医结合医师分会、中国医师协会心脏康复专家委员会主任委员。北京市首届“金牌好医生”获得者、2018年获第二届国家名医盛典“国之名医“称号、2018年“白求恩式好医生”提名奖。

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      主要从事冠心病和瓣膜性心脏病防治研究,是国内开展冠心病介入手术量最大、难度最复杂的术者之一,同时也是国内最早开展不开胸经导管主动脉瓣置换(TAVR) 手术的术者之一。多年来致力于TAVR技术的推广,协助国内多家中心开展TAVR技术,培养了大批介入专业人才。擅长危重复杂冠心病的介入治疗,不开胸经导管进行主动脉瓣膜置换等。

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